ZASADY TLENOTERAPII



Stanisław Nowak



Grupa rekomendująca

Janusz Gadzinowski - Poznań

Ewa Helwich - Warszawa

Wanda Kawalec - Warszawa

M. Katarzyna Kornacka - Poznań

Krystyna Kubicka - Warszawa

Stanisław Nowak - Łódź

Andrzej Piotrowski - Łódź

Aldona Siwińska - Poznań

Jerzy Stańczyk - Łódź

Andrzej Sysa - Łódź

Jerzy Szczapa - Poznań

Janusz Świetliński - Katowice

Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka - Warszawa

Rekomendacja została zatwierdzona przez Polskie Towarzystwo Medycyny Perinatalnej i Polskie Towarzystwo Neonatologiczne.

Skróty używane w tekście

FiO2 - stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej

PIP - szczytowe ciśnienie wdechowe

MAP - średnie ciśnienie w drogach oddechowych

PEEP - dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe

CPAP - stałe ciśnienie dodatnie w drogach oddechowych

PPH - zespół nadciśnienia płucnego

BPD - dysplazja oskrzelowo-płucna

TcO2 - przezskórny pomiar stężenia tlenu

SaO2 - przezskórny pomiar saturacji hemoglobiny

RKZ - równowaga kwasowo-zasadowa krwi. 1 kPa 7 mmHg

Definicje

Hipoksemia - stan niedostatecznego wysycenia krwi tlenem. Po pierwszej dobie życia zaczyna się przy PaO2 < 80 mmHg. W pierwszej dobie życia wartość uznawana za progową zależy od czasu, jaki upłynął od porodu i od wieku płodowego.

Hipoksja - stan niedostatecznego zaopatrzenia tkanek w tlen w stosunku do zapotrzebowania. Może być wynikiem hipoksemii, ale także niedostatecznego przepływu krwi, niskiego stężenia hemoglobiny lub jej dysfunkcji, czasem zbyt intensywnego metabolizmu.

Tlenoterapia - wszelka forma podaży tlenu w stężeniu wyższym od atmosferycznego.

Wentylacja - proces wymiany gazowej w upowietrznionych strukturach płuc.

Wskazania ogólne do tlenoterapii

1. W stanach klinicznych bezpośredniego zagrożenia życia, gdzie można domniemywać obecności hipoksemii.

2. W stanach gdzie hipoksemia jest udowodniona na podstawie objawów klinicznych i pomiarów obiektywnych.

3. Oporowe nadciśnienie płucne.

Przeciwwskazania ogólne do tlenoterapii

Wady serca, gdzie przepływ systemowy zależy od wysokiego oporu płucnego (udokumentowany niedorozwój lewego serca - por. protokół leczenia wad serca).

Objawy kliniczne i dane laboratoryjne będące wskazaniem do tlenoterapii w neonatologii

Uwaga: ze względu na specyfikę okresu noworodkowego (duża skłonność do powstawania rozsianej niedodmy, wąskie i wiotkie drogi oddechowe) istnieją niemal zawsze wskazania do włączenia wraz z tlenoterapią techniki CPAP lub PEEP.

Warunki techniczne tlenoterapii przy wentylacji workiem resuscytacyjnym

W resuscytacji podajemy tlen stuprocentowy. Przepływ minimum 5 l/min. Do worka samorozprężalnego należy dołączyć rezerwuar tlenu (np. rurkę karbowaną) na zawór wlotowy.

Ogólne zasady stosowania tlenu

1. Pomijając krótkie epizody terapii tlenem musi on być ogrzany i nawilżony. Temp.: minimum 34°C, maksimum 37°C, wilgotność bezwzględna minimum 30 mg/l. Takie warunki zapewnia jedynie podgrzewana płuczka lub system grzewczo-nawilżający inkubatora.

2. FiO2 winno być kontrolowane oksymetrem w sposób ciągły. Wymóg ten nie dotyczy sytuacji, w których stężenie tlenu wynika z nastawienia mieszalnika gazów (respiratory).

3. Tlen musi być podawany w sposób ciągły, bez nawet najkrótszych przerw na np. pielęgnację dziecka.

4. Należy kontrolować efekt podaży tlenu opierając się na objawach klinicznych, wskazaniach aparatury monitorującej i badaniach gazometrycznych.

5. Podstawą prowadzenia tlenoterapii jest pisemne zlecenie lekarza określające sposób podania, przepływ lub stężenie tlenu i warunki monitorowania. W nagłych stanach zagrożenia życia pielęgniarka ma prawo pod nieobecność lekarza sama podjąć decyzję o rozpoczęciu tlenoterapii.

6. Pielęgniarka prowadząca tlenoterapię powinna prowadzić zapis jej przebiegu (wielkość przepływu, FiO2, wskazania aparatury monitorującej).

7. Tlen stosowany w celach medycznych musi odpowiadać polskim normom dla gazów medycznych.

8. Przy stosowaniu tlenu należy przestrzegać przepisów bezpieczeństwa pożarowego i obsługi butli ze sprężonym gazem. Szczególnie niedopuszczalne jest używanie urządzeń iskrzących i otwartego ognia oraz smarowanie urządzeń tlenowych (ryzyko samozapalenia).

Drogi podawania tlenu

1. Do inkubatora.

Zalety: prostota, odpada problem płuczki.

Wady: w praktyce trudno osiągnąć FiO2 > 0,4; duże zużycie tlenu; spadek FiO2 przy otwieraniu okienek inkubatora.

Metoda nie rekomendowana przez zespół.

2. Kopułka (budka) tlenowa.

Zalety: można osiągnąć FiO2 w szerokim zakresie stężeń przy niewielkim zużyciu tlenu; FiO2 stabilne nawet u ruchliwego dziecka, także przy otwartym inkubatorze.

Wady: spadki FiO2 przy odsysaniu i karmieniu; trudno zmieścić w ciasnym inkubatorze; możliwy ucisk na barki lub szyję w razie nieuwagi.

3. Cewnik donosowy (rozmiar Ch 6-8, głębokość 2 cm).

Zalety: nie krępuje swobody dziecka; możliwa pielęgnacja i karmienie przez matkę.

Wady: może drażnić śluzówkę j. nosowej; zwykle konieczny przepływ rzędu 0,5-1 l/min, trudny do precyzyjnego ustawienia konwencjonalnym przepływomierzem.

Zespół zaleca stosowanie w wyjątkowych, krótkich sytuacjach, np. na czas pielęgnacji poza inkubatorem i karmienia.

4. Maska tlenowa:

ogólnie źle tolerowana przez noworodka, nie zapewnia stabilnego FiO2.

Poza resuscytacją nie rekomendowana przez zespół.

5. Respirator lub zestaw do CPAP.

Stężenie tlenu oblicza się wg nomogramu, wskazań mieszalnika gazów lub wzoru:

Minimalizowanie szkodliwości tlenoterapii i ryzyka hipoksemii

1. Stosować zawsze najniższe FiO2 zapewniające wystarczające wysycenie hemoglobiny tlenem.

2. Unikać wahań stężeń podawanego tlenu.

3. Weryfikować stężenie tlenu oksymetrem w sposób ciągły.

Monitorowanie stopnia utlenowania krwi

Częstość pomiarów inwazyjnych w ostrej fazie choroby uzależniona jest od sytuacji klinicznej i konkretnej jednostki chorobowej (por. odpowiedni protokół). Zaleca się ocenę utlenowania z krwi tętniczej uzyskanej z kaniuli założonej na stałe lub punkcji tętnicy.

1. Pomiar z kaniuli dotętniczej. Preferowana: prawa tętnica promieniowa. Zalecany zakres: 50-80 mm Hg > 34. t. c., 50-70 mm Hg < 34. tyg. Kaniulacja poprzez tętnice pępowinową jest alternatywą szczególnie u noworodków o bardzo małej urodzeniowej masie ciała. Obowiązuje przestrzeganie szczegółowych zasad kaniulacji naczyń pępowinowych.

2. Pomiar z nakłucia tętnicy.

3. Pulsoksymetria.

Zalety: nieinwazyjna, prosta, względnie tania, pomiar ciągły. Wymaga dokładnego zapoznania się z jej ograniczeniami.

Zalecany zakres: 40-60 mm Hg

4. Pomiar mieszanej krwi żylnej i krwi włośniczkowej. Interpretacja PaO2 (nie - pH i PCO2) z tych próbek jest obarczona znacznym błędem i stąd mało wiarygodna. PO2 > 60 mm Hg sugeruje hiperoksemię.

Tlenoterapia w wybranych sytuacjach klinicznych

Zwiększenie PaO2 powyżej 80 mm Hg może być w niektórych sytuacjach korzystne:

Uzasadnione jest przejściowe zwiększenie FiO2 o 0,1-0,2 w podanych sytuacjach:

Sytuacje w których uzasadnione jest stosowanie tlenu o stuprocentowym stężeniu:

Odstawianie tlenu

1. Zawsze powolne, by uniknąć ryzyka skurczu naczyń płucnych - maksimum 0,1 jednorazowo.

2. W stanie znacznej hiperoksemii dopuszczalne jest szybsze redukowanie jego podaży.

Koszty tlenoterapii

Koszt tygodnia tlenoterapii jednego dziecka przy przepływie 5 l/min wynosi ok. 250 zł.

Obowiązki personelu średniego

Pielęgniarki i sanitariusze stosujący tlen u noworodków mają obowiązek zapoznania się z zasadami tlenoterapii zgodnymi z niniejszym protokołem i przestrzegania ich.


 

Rekomendacje